Delphine Bagarry

Delphine Bagarry candidate aux élections Législatives 2017 1ère circonscription des Alpes-de-Haute-Provence

Rencontre citoyenne Castellane 21 mars 2017 « les déserts médicaux, quels remèdes? »

Réunion publique à Castellane le 21 mars pour aborder la problématique de la désertification médicale. Les citoyens, professionnels de santé, élus et militants sont venus écouter les propositions de Delphine Bagarry et échanger avec elle sur ce sujet qui concerne les territoires ruraux comme certains quartiers des grandes agglomérations.

Le discours de Delphine Bagarry à Castellane le 21 mars 2017:

« Merci à Monsieur le maire de nous accueillir dans sa commune, reconnue depuis quelques temps par son panneau placé à l’entrée « cherche médecin », qui bientôt je pense devrait être enlevé.

La santé, est la préoccupation première des citoyens, en tant que « service public ».

Dans le département, cela s’est retrouvé lors de l’enquête menée auprès d’environ 1000 personnes, enquête diligentée par la préfecture et le CD dans le cadre du Schéma d’amélioration d’accessibilité des services au public : la Santé est de loin le premier service public de proximité indispensable aux yeux des Bas-Alpins.

Ce thème est prioritaire pour la plupart des français.

Pourquoi la santé est donc un thème prioritaire pour les Français ? Qu’est-ce que la santé ?

  • La santé : la bonne santé, celle que l’on se souhaite en début d’année ou pour les anniversaires, l’épanouissement physique et psychique: c’est l’état de bon fonctionnement de l’organisme, c’est ce qui fait que nous vivons « bien », ou que nous vivons simplement : « se sian pas mai, que sian pas men ».

Cette santé-là est-elle dépendante du nombre ou de la proximité d’un professionnel de santé ?

Cette bonne santé est dépendante d’une politique de prévention en santé.

C’est un enjeu majeur des politiques de santé à venir et tous professionnels, usagers et politiques en sont maintenant conscients.

La prévention se travaille dès l’école, dès la maternelle, elle passe par l’éducation à l’alimentation, l’éducation à l’environnement (si on prend soin de son environnement, on sera en meilleure santé), l’éducation physique.

Cette prévention, qui peut aussi faire partie du soin quand on est malade, par le biais de l’éducation thérapeutique ;

Elle peut être dispensé par un professionnel de santé autre qu’un médecin, mais cela peut tout à fait être une action menée par les services publics, par le biais de campagnes médiatisées.

  • La santé = en France, l’accessibilité serait plutôt bonne, la médecine est réputée de bonne qualité, et on est soigné gratuitement ou presque. Mais est-ce bien vrai ? Pourquoi vit-on moins vieux dans le Nord qu’en région PACA ? Pourquoi meurt-on plus tôt quand on a été ouvrier que quand on a été cadre supérieur ? Qu’est ce qui fait cette différence ?

Est-ce le nombre ou la proximité d’un professionnel de santé ?

Il y a certainement plusieurs raisons :

1/ le mode de vie différent (alimentation, accès au sport)

2/ une culture du « prendre soin de soi » différente

3/ un frein à la consultation quand les médecins libéraux prennent souvent des dépassements d’honoraires, quand certains chirurgiens demande des honoraires impossibles à payer pour les personnes aux revenus modestes.

Il faut vraiment prendre en compte ces données sociologiques pour pouvoir orienter au mieux les politiques de santé publique.

Il faut avant tout conforter le système de sécurité sociale que nous avons.

Il existe actuellement plusieurs régimes de sécurité sociale, et à mon avis il faut pousser à unifier ces régimes. On a beaucoup entendu parlé du RSI qui fonctionne visiblement mal, mais en tant que professionnel de santé, je peux vous dire que la multiplicité des régimes multiplie aussi le nombre d’interlocuteurs, multiplie les complications lorsqu’on change de caisse (que l’on passe par exemple chez nous de la MSA à la CPAM).

Tout cela fait que les personnes se retrouvent des fois sans sécurité sociale et reculent le recours aux soins.

En ce qui concerne le tiers payant, le fait que nous ayons plusieurs caisses complique aussi pour les professionnels de santé le recours au tiers payant.

Et je ne parle pas des mutuelles.

La généralisation de l’assurance maladie complémentaire instaurée par notre gouvernement part d’une bonne intention, mais il semblerait, avec le peu de recul que nous avons, que cela puisse creuser encore les inégalités en matière de protection sociale, au lieu de les améliorer.

En effet, même si les contrats collectifs d’entreprise sont en moyenne plus avantageux que les contrats individuels, des différences existent selon l’entreprise et la catégorie socio-professionnelle du salarié.

Les garanties auxquelles accèdent les patients sont liées à leurs capacités financières, et des offres de « sur-complémentaires » se multiplient. De plus, même si les mutuelles restent majoritaires en France, la part de marché des sociétés d’assurance, dont le but est lucratif, a augmenté et semble augmenter aux dépens des mutuelles, les mutuelles qui ont une réelle mission dans l’expérimentation, dans la prévention.

D’autre part, les personnes sans assurance complémentaire sont souvent des chômeurs de longue durée, des retraités et des personnels jeunes en situation précaire, population qui échappe à la généralisation de l’assurance complémentaire. On voit donc que cette « généralisation » n’est pas vraiment équitable, encore moins universelle. Son effet s’estompe à la retraite et les personnes en situation précaire, susceptibles d’en avoir le plus besoin en sont exclues.

Je crains également que cela puisse créer une espèce de « surenchère » aux dépassements d’honoraires. Il va falloir, lors de l’évaluation du dispositif être vigilant.

Tout cela pour vous dire que l’augmentation de la part de l’assurance maladie complémentaire dans le but d’alléger les dépenses publiques n’est peut-être pas la bonne option. D’après moi il est intéressant de plutôt augmenter la couverture par l’assurance maladie obligatoire en améliorant l’efficience des soins, en l’orientant vers les publics fragiles, en misant sur la prévention et l’éducation thérapeutique, en ayant une politique plus attentive sur le prix des médicaments.

Et je ne parle pas ici des prix des prothèses auditives, des prothèses dentaires et des lunettes qui est scandaleusement trop élevé, et qui fait que beaucoup renoncent à ces soins.

(exemple de la personne âgée sans dents qui ne mange plus, tombe, est hospitalisée et donc coûte finalement bien plus cher qu’une prothèse dentaire)

Les dépenses de santé sont trop considérées comme des charges, et non comme un investissement humain et social.

Une des propositions que je pourrai faire pour assurer la prévention est de rembourser à 100% certaines consultations de médecine générale 1 à 2 fois par an, pour tous !

Il faudrait aussi pour limiter les inégalités d’accès aux soins un encadrement strict des honoraires libres, arrêter d’inciter voire interdire les complémentaires santé de rembourser les dépassements d’honoraires.

Alors, est-ce qu’on s’éloigne de notre réunion du jour concernant la désertification médicale ? Je ne crois pas, car en parlant de l’assurance maladie, on parle quand même d’égalité d’accès à la santé en premier lieu.

Si on augmente la prévention en matière de santé, si on assure une meilleure accessibilité aux soins en diminuant les inégalités sociales en matière d’accès aux soins, on aura moins de maladies et donc moins besoin de médecin, et le problème de la désertification sera donc moindre.

Je vais revenir sur la santé comme première préoccupation des Français. Pourquoi est-elle la première préoccupation ? Parce-que l’on a peur de devenir malade, on a peur d’être affaibli, et on a peur de devenir dépendant.

La dépendance est une source de dépenses publiques croissantes depuis quelques années avec le vieillissement de la population : plus on vieillit, plus on est malade, plus on risque d’être malade et plus on devient dépendant.

La prise en charge de la dépendance, on l’a compris depuis la mise en place de l’APA (Allocation personnalisé d’autonomie) en 2002, et de la PCH (Prestation compensatrice du handicap) ne peut pas être que médicale, elle est médico-sociale.

Elle nécessite une synergie  entre les acteurs de la santé et les acteurs sociaux. C’est pourquoi un dialogue est nécessaire entre les différents personnels.

Ici, les centres médico-sociaux, les CCAS et les maisons de santé pluridisciplinaires ont tout leur rôle à jouer. Ce ne sont pas de simples lieux où l’on peut consulter ou rencontrer les différents professionnels, ce sont aussi des lieux de coordination.

Cette coordination ne peut-être efficace que si chaque professionnel a accès aux données concernant le patient. Cette coordination ne peut être efficace que si les données sont partagées.

Et là on se heurte à des problèmes d’éthique et de déontologie, au problème du secret professionnel.

Ces difficultés peuvent être réduites par des avancées dans la législation qui permettrait un partage de l’information après accord du patient.

Concernant les maisons de santé pluri-professionnelles, la législation a été faite en ce sens, mais ne concernent que les professionnels intervenant dans la maison de santé pluri-professionnelle.

Les professionnels eux-mêmes sont réticents au partage des informations. Mais pourtant, que de temps gagnerait-on, que d’examens complémentaires redondants dont on pourrait se passer, si l’information était partagée !

Que d’hospitalisations ou de iatrogénie seraient évitées (on sait que 20% des hospitalisations des personnes âgées sont dues à un effet iatrogène, c’est à dire provenant d’un effet indésirable d’un traitement qu’il soit médicamenteux ou  non, et les effets iatrogènes sont souvent détectés par l’entourage, les aides ménagères, les paramédicaux.

Au plus vite les effets sont détectés, au plus tôt on peut intervenir et éviter des hospitalisations et une prise en charge médicale lourde)

Concernant le dossier médical, il est certain que la prise en charge serait meilleure si tous les professionnels de santé avaient accès au dossier du patient.

Dans un établissement de santé, de fait ces informations sont partagées, avec pour chaque professionnel des restrictions, un accès spécifique.

Pourquoi ne pourrait-on pas partager le dossier médical aussi pour les soins ambulatoires ?

Pourquoi le cardiologue consulté en ville ne pourrait-il pas accéder à la dernière consultation, au dernier bilan sanguin, au denier scanner effectué par le patient ?

Le choix de pouvoir partager ou non l’information doit revenir au patient, mais il pourrait se faire par la carte vitale, qui, si le patient la donne pourrait devenir le « sésame » de l’information partagée, si le patient présente sa carte vitale, cela vaudrait « accord » pour le partage de son dossier médical ? Libre à lui de la présenter ou non.

Ce serait à mon avis un moyen d’alléger les coûts en évitant redondance d’examens inutiles. En permettant une meilleure prise en charge car le patient serait plus vite et mieux soigné. Ainsi, je pense que l’on pourrait aussi réduire le recours au médecin.

Ce serait une des réponses à la désertification médicale : réduire la nécessité d’accès à un médecin par la coordination. La coordination élément essentiel de la prévention.

Je voudrai revenir un peu plus concrètement sur les préoccupations de notre territoire rural qui aujourd’hui est en difficulté pour trouver des médecins qui voudraient s’installer. Ces difficultés ne concernent pas uniquement la médecine générale libérale, mais aussi le recrutement des médecins hospitaliers salariés.

En ce qui concerne la médecine générale libérale, le recrutement de médecin de famille, on a déjà des outils mis en place :

– l’incitation financière avec la mise en place de contrats qui garantissent un revenu minimal pendant 2 ans et une protection sociale au médecin qui s’installera dans une zone sous dotée : les contrats de praticiens territoriaux de médecine générale.

– Dans la nouvelle convention, il est prévu un accompagnement spécifique de transmission d’un cabinet entre un médecin en cours de partance à la retraite et un jeune médecin.

– Dans les Alpes-de-Haute-Provence, le Conseil Départemental verse une participation financière aux internes qui effectuent le stage chez le médecin généraliste maitre de stage du département.

– Avec la faculté de médecine de Marseille, il a été créé des « ilots de formation » qui réunit dans un territoire rural tous les stages obligatoires lorsqu’on veut faire médecine générale. (C’est prévu pour le 04 et le 05), ce qui dispense de faire le stage en Centre Hospitalier Universitaire, c’est à dire à Marseille. Quand on sait que les médecins s’installent en priorité dans la région où ils ont étudié, cela peut être une réponse.

– La faculté de médecine incite les médecins de campagne à se former pour être maître de stage universitaire, car on sait que les étudiants redoutent cet exercice particulier de la médecine en milieu rural,  ils ont peur de l’éloignement des plateaux techniques, ils ont peur de la prise en charge des urgences vitales.

Tout cela a porté ses fruits, car ses mesures mises en place depuis 4-5 ans ont permis qu’il y ait eu dans le 04 plus d’installations que de départ de médecins.

Mais finalement dans certains endroits de la France, et en particulier dans certains quartiers défavorisés des grandes villes, ce n’est pas du tout le cas.

Les solutions que je vous soumets aujourd’hui, et que je pourrais défendre sont plurielles 

1/ Réguler l’installation géographique des médecins. En les obligeant à s’installer dans une zone sous dotée, une façon d’honorer ce que j’appelle la « mission de service public » du médecin.

2/ rendre obligatoire le stage en médecine générale libérale dans le deuxième cycle des études médicales, en 5ème ou 6ème année, pour donner le goût d’une installation future.

3/ arrêter de concentrer les stages en CHU, les patients et la prise en charge ne reflètent pas la réalité des problèmes communs des patients.

4/ continuer à soutenir la création de maisons de santé pluri professionnelles, nécessaire aux nouveaux modes de prise en charge des patients et aux aspiration de travail des jeunes médecins,

mais attention les maisons de santé pluri-professionnelles préservent une certaine attractivité pour les professionnels de santé, surtout en raison des conditions de travail, et stabilisent ainsi certains territoires à risque de désertification. Cependant les MSP doivent aussi faire face à des difficultés de recrutement de médecins et d’auxiliaires médicaux. Dans les zones de désertification médicale, les projets sont alors souvent portés par des élus locaux et non par les soignants acteurs des MSP, ce qui met en jeu la pérennité de la structure. Les possibilités offertes par les maisons de santé pluri-professionnelles sont certes intéressantes pour faire évoluer le système de soins primaires français, mais elles ne peuvent à elles seule résoudre les problèmes de démographie des professionnels de santé

5/ inciter les enfants du pays à devenir médecin

6/ détacher des médecins salariés de l’hôpital quand il y a un manque quelque part : le manque de médecins généralistes à un endroit est source d’engorgement des urgences, l’hôpital public est tout à fait dans son rôle lorsqu’il répond à un besoin dû à un défaut démographique, ceci peut être une solution temporaire. On pourrait créer une « équipe mobile en soins primaires », comme il en existe pour la gériatrie ou les soins palliatifs, dépendant de l’hôpital public du secteur

7/ mieux rémunérer les médecins généralistes qui en moyenne gagnent toujours moins que leurs autres confrères d’autres spécialités, source d’inégalités et de jalousie aussi dans la profession

8/ augmenter le numerus clausus, ce qui a déjà été fait, mais surtout dans les régions où la démographie médicale est déficitaire, car on sait que 75% des étudiants en médecine restent dans la région de leurs études

9/ savoir vanter le bien vivre dans nos territoires: Je l’ai déjà dit nous vivons dans un territoire d’exception, il est magnifique par ses paysages, il y fait beau toute l’année, il n’y a pas de pollution, nous trouvons des produits locaux d’excellente qualité. Il faut savoir vendre notre qualité de vie !

10/ avoir moins besoin de médecin : déléguer certains actes à d’autres professionnels. Il faut pour cela redéfinir la place du médecin traitant et de ses missions.

Il existe 3 niveaux d’intervention médicale pour les médecins généralistes en ce qui concerne ce que l’on appelle les soins « primaires », (et en dehors de la prévention qui doit être partagée) :

1/ la prise en charge des maladies chroniques : on pourrait tout à fait imaginer des prises en charge intermédiaires par des infirmiers formés. Par exemple pour le diabète, la prise en charge de l’hypertension. Des expérimentations ont été faites qui montrent qu’il y a une diminution du temps de médecin auprès de ces patients, mais au final une meilleure prise en charge grâce aux consultations dédiées uniquement au suivi et à la prévention par un autre professionnel de santé.

La consultation médicale pourrait ne se faire qu’une fois par an, et uniquement si problème.

2/ la prise en charge des maladies aiguës de l’adulte en bonne santé : angine, bronchite, rhinopharyngite, petite plaie, cystite, mycose… on pourrait imaginer qu’elles puissent être prise en charge par les pharmaciens, qui pourrait en cas de besoin joindre le médecin ou l’adresser. Cela est déjà un petit peu fait, mais non formalisé et non rémunéré. Il y a eu une expérimentation intéressante en Suisse, et seulement 1 patient sur 4 a été adressé au médecin pour une prise en charge plus spécialisée .

Ces délégations nécessitent forcément de nouveaux modes de rémunération des différentes professions.

3/ la prise en charge des urgences graves nécessitant une évacuation vers une structure spécialisée (détresse respiratoire, infarctus, avc, accident domestique grave ou accident de la route), en bref ce qui concerne aussi la prise en charge par les pompiers ou le smur.

Si le médecin n’est pas libre ou n’est pas sur place, il faut pouvoir déléguer à des paramédicaux formés et habilités certains gestes et certaines mesures thérapeutiques. C’est ce qui a été mis en place dans notre département avec les infirmiers pompiers dit « protocolisés », c’est à dire que sur prescription médicale par le médecin régulateur les infirmiers peuvent appliquer des protocoles d’urgence (pour les détresses respiratoires, pour les arrêts cardiaques, pour la prise en charge de la douleur par exemple). Il faut généraliser, recruter et inciter le plus grand nombre possible des infirmiers pour assurer cette mission.

Enfin, pour conclure, je pense qu’il faut laisser de la place à des expérimentations. Je pense que les solutions ne peuvent pas être générales.

Ce qui sera faisable et viable à Castellane, ne sera pas la solution à Digne.

Je fais confiance à l’inventivité et aux idées des acteurs locaux pour trouver leurs propres solutions. »